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Consentimiento para V-PREG

Nome completo*
Primeiro nome Sobrenome
Data de nascimento*
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Email*
Qual é o seu sexo?*
- Masculino
- Fêmea
- Eu me recuso a responder
Você é um paciente com vasculite?*
- Sim
- Não
Por favor, confirme que tipo de vasculite você tem? (Selecione apenas UM)*
- Doença de Behçet
- Vasculite do Sistema Nervoso Central (SNC)
- Vasculite crioglobulinêmica
- Granulomatose eosinofílica com poliangiite (também chamada de síndrome de Churg-Strauss)
- Arterite de células gigantes (temporal) (GCA)
- Granulomatose com poliangiite (GPA) (Granulomatose de Wegener)
- Púrpura de Henoch-Schönlein (vasculite por IgA)
- Poliangeíte microscópica (MPA)
- Poliarterite nodosa (PAN)
- Takayasu’s Arteritis (TAK)
- Vasculite urticariforme
- Outro / diagnóstico suspeito
Está atualmente grávida?*
- Sim
- Não
Qual a data provável do parto para esta gestação? (dd/mmm/aaaa)*
MM slash DD slash YYYY
Junte-se ao estudo*
Concordo em participar do estudo Vasculitis Pregnancy.

Estamos ansiosos para ouvir de você durante sua gravidez - faremos perguntas sobre como está sua vasculite, quais medicamentos você está tomando e como sua gravidez progride.
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